코로나바이러스감염증-19 자가문진표
학 과	과(계열)	학 년		학 번				성 명
	전공
구분						없음	있음
최근 한달 이내 해외를 방문한 이력이 있습니까?							방문국가 ( )
코로나바이러스감염증-19 양성 진단을 받은 적이 있습니까?							확진일자 ( ) 완치판정 ( )
코로나바이러스감염증-19 확진자와 접촉 등의 사유로 자가격리 조치를 받은 적이 있습니까?							격리일자 ( ) 격리해제 ( )
고혈압, 천식, 신부전 및 결핵 등의 기저질환을 가지고 있습니까?							질환종류 ( )
위의 사유 중 해소되지 않아 등교가 불가한 학생의 경우 증상 확인서를 작성하여 제출할 경우 출석이 인정되며, 학과사무실로 사전 신고하여 주시기 바랍니다.
상기 내용은 사실과 다름없음을 확인하며, 사실과 다를 경우 학교의 조치에 응할 것에 동의합니다. 년 월 일 보 호 자 : (인) 학 생 명 : (인) 대구공업대학교총장 귀하